Schmerztherapie

Schmerztherapie

Schmerztherapie

Eine adäquate konservative Schmerztherapie besteht aus einem multimodalen Therapiekonzept, der symptomatischen und der kausalen Schmerztherapie. Letztere beinhaltet auch eine unterstützende psychologische Begleitung der Patienten,
die zu einer Akzeptanz der Erkrankung beitragen, und sich somit positiv auf den Behandlungserfolg auswirken soll.

Symptomatische Schmerztherapie
Zur Behandlung des vorherrschenden Symptoms Schmerz werden in der Orthopädie auf der einen Seite Medikamente (Analgetika/NSAR) systemisch verabreicht und auf der anderen Seite lokale Injektionen (Lokalanästhetika/Glukokortikoide) durchgeführt. Dadurch wird die kausale Schmerztherapie durch die Möglichkeit einer besseren Mitarbeit der Patienten unterstützt.

Systemische medikamentöse Behandlung
Die schmerzorientierte Behandlung erfolgt mit peripheren Analgetika (ASS, Paracetamol, Novalgin), NSAR (Ibuprofen Diclofenac) und in schwereren Fällen auch mit Opioiden (Tramal). Hierbei wird die Einhaltung des 3-Stufen-Schemas der WHO empfohlen. Je nach Intensität der Schmerzen werden diese Medikamente im Bedarfsfall eingesetzt. Bei einer radikulären Symptomatik wird vor allem die konsequente Gabe von Antiphlogistika und Analgetika angeraten.
Da Antiphlogistika jedoch eine ulzerogene Wirkung haben, sollten sie nicht über einen längeren Zeitraum ohne den zusätzlichen Einsatz von Protonenpumpenhemmern eingenommen werden. Alternativ können die neueren COX-2-Hemmer oder Flupirtin verabreicht werden . Die COX-2-Hemmer sind wiederum aufgrund der möglichen kardio-vaskulären Nebenwirkungen bei Patienten mit Herzerkrankung nur unter Vorbehalt einzusetzen. Beide können jedoch zum Nierenversagen führen.

Der Einsatz von Opioiden erfolgt nicht nur zur Schmerzlinderung, sondern auch zur Funktionsverbesserung. Um den Verbrauch der Opioide gering zu halten und die Opioidanalgesie zu verstärken, können unterstützend Koanalgetika wie Neuroleptika (z.B. Butyrophenone), trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) oder Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin) eingesetzt werden. Eine analgetische Eigenwirkung haben die Koanalgetika nicht. Ist nach 4-8 Wochen keine Funktionsverbesserung nachweisbar, sollte die Opioidtherapie beendet werden.

Eine längere systemische Gabe von Steroiden sollte aufgrund der bekannten Nebenwirkungen vermieden werden. Hier sind die lokalen Injektionen mit Steroiden vorzuziehen. Dagegen kann in Problemfällen ein Versuch mit einer kurzen oralen Stoßtherapie, z.B. mit Prednisolon in absteigender Dosierung, vorgenommen werden.

Des weiteren kann eine begleitende neurotrope Medikation (Kombinationen der Vitamine B1, 6, und 12, sowie analoger Wirkstoffe) zur unterstützenden Behandlung bei neurologischen Dysfunktionen und Muskelrelaxantien
(z.B. Methocarbamol) angebracht sein.

Lokale medikamentöse Behandlung
Lokale Injektionen sind in der orthopädischen Schmerztherapie ein fester Bestandteil der Behandlungsmaßnahmen. Zum einen können Schmerzen am Ort der Entstehung reduziert werden und zum anderen die durch die Schmerzen entstehenden Begleiterscheinungen, wie z.B. ein Lumbalspasmus und der Muskelhartspann angegangen werden. Dabei liegt das Hauptziel in der Verminderung der Schmerzen und der Desensibilisierung der gereizten neuronalen Strukturen.

Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA) wird bei akuten oder chronischen lokalen und radikulären Lumbalsyndromen, sowie bei bestehenden Reizzuständen im unteren Bewegungssegment durchgeführt.

Die Facetteninfiltration wird bei schmerzhaften Irritationen der Wirbelgelenke (Facettensyndrom) durchgeführt. Es erfolgt eine Ausschaltung der Nozizeptoren in der Gelenkkapsel, aufgrund einer Applikation eines Lokalanästhetikums evtl. in Verbindung mit einem Glukokortikoid im Gelenk oder der Gelenkkapsel. Im Anschluss an die lumbale Facetteninfiltration sollten immer Übungen zur Delordosierung der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden, wie die Stufenlagerung oder Übungen aus der Entlastungshaltung oder das Tragen einer Flexionsorthese.

Um die komprimierten Nervenwurzeln direkt im Wirbelkanal zu erreichen, wird die Anwendung von epiduralen Injektionen mit Lokalanästhetika (z.B. Carbostesin, Lidocain oder Naropin) und Glukokortikoiden (z.B. Triamcinolon) empfohlen . Diese Maßnahmen bewirken eine Abschwellung der Nervenwurzel, haben einen antientzündlichen Effekt und eine gewisse Spülwirkung. Insbesondere soll eine Reduzierung der Schmerzen, der Überempfindlichkeit der Nervenwurzel und eine Desensibilisierung direkt am Ort der Entstehung erreicht werden. Mit Hilfe bildgebender Verfahren wird die zielgenaue Verabreichung der Medikamente kontrolliert.

Kausale Schmerztherapie
Die kausale Schmerztherapie beinhaltet die Physiotherapie,
die orthetische Versorgung und die psychologische Begleitung der Patienten.

Ergänzende Maßnahmen, wie die balneologische Therapie,
die Elektrotherapie und Manuelle Therapie, lokale Wärmeanwendungen usw. dienen der Schmerzlinderung und dem Abbau (Detonisierung) von begleitenden Muskelverspannungen.